Contact Us
นายหน้าประกันภัยดีๆ , happy insure,รถยนต์,ประกันภัยรถยนต์,คน,ประกันอุบัติเหตุ ,ประกันสุขภาพ,โรงงาน, บ้าน,ประกันอัคคีภัย,รถบรรทุก,ประกันขนส่ง,ประกันวิศวกรรม
       

ใบคำขอเพื่อใช้ทำประกันภัยรถยนต์

1. ข้อมูลผู้เอาประกันภัย
ชื่อ - นามสกุล : *
หมายเลขบัตรประชาชน : *
วันเดือนปีเกิด : *
เบอร์มือถือที่ติดต่อได้ : *
อีเมล์ :
ที่อยู่ ระบุในกรมธรรม์ประกันภัย : *
ที่อยู่ ที่สะดวกในการจัดส่งเอกสาร :
*
วันเริ่มกรมธรรม์ใหม่ : *
(คุ้มครองได้เร็วสุด หลังตรวจสภาพรถยนต์ โดยเจ้าหน้าที่ประกันภัยจะนัดหมายในการตรวจรถไม่เกิน 3 วันทำการ)
2. รายละเอียดรถยนต์ (สามารถหาได้จากสำเนารายการจดทะเบียนรถเล่มสีน้ำเงิน)
รถยนต์ยี่ห้อ : *
รุ่นย่อย : *
ซีซีเครื่องยนต์ : *
เลขทะเบียนรถยนต์ / จังหวัด : *
หมายเลขตัวถังรถยนต์ : *
ปี พ.ศ. ที่จดทะเบียนรถ : *
รายการอุปกรณ์ตกแต่งทั้งภายใน
และ ภายนอก หรือ ถังแก๊ซ :		 *
หมายเหตุ : (กรุณาระบุรายละเอียด และ ราคา)
3. เฉพาะกรณีระบุชื่อผู้ขับขี่ (ผู้ขับขี่สามารถระบุได้สูงสุด 2 ท่านครับ)
ท่านที่ 1  
ชื่อ - นามสกุล :
วันเดือนปีเกิด ผู้ขับขี่ :
หมายเลขบัตรประชาชน :
หมายเลขใบขับขี่ (ฉบับที่) :
แนบไฟล์ ใบขับขี่ (ขนาดไม่ควรเกิน 1MB.) :
  หรือสามารถส่งแฟกซ์ได้ที่ 02-886-5505 ครับ
ท่านที่ 2  
ชื่อ - นามสกุล :
วันเดือนปีเกิด ผู้ขับขี่ :
หมายเลขบัตรประชาชน :
หมายเลขใบขับขี่ (ฉบับที่) :
แนบไฟล์ ใบขับขี่ (ขนาดไม่ควรเกิน 1MB.) :
  หรือสามารถส่งแฟกซ์ได้ที่ 02-886-5505 ครับ
4. ข้อมูลเพิ่มเติม
พรบ. : *
กรุณาเลือกวิธีชำระเงิน : *

บริษัทประกันภัยที่ท่านเลือก : *
ทุนประกันภัย : *
เลือกซ่อมที่ : *
ค่าเบี้ยประกันภัย (หลังหักส่วนลด) : *
หมายเหต : กรมธรรม์ประกันภัย จะคุ้มครองหลังได้รับการตรวจรถ และได้ชำระเงินแล้วเท่านั้น
ตกลง ยกเลิก
       


Copyright 2011 happy-insure All Right Reserved.