Contact Us
นายหน้าประกันภัยดีๆ , happy insure,รถยนต์,ประกันภัยรถยนต์,คน,ประกันอุบัติเหตุ ,ประกันสุขภาพ,โรงงาน, บ้าน,ประกันอัคคีภัย,รถบรรทุก,ประกันขนส่ง,ประกันวิศวกรรม
       

แบบฟอร์มประกันสุขภาพ

1. ข้อมูลผู้ขอเอาประกัน
คำนำหน้าชื่อ : *
ชื่อ - นามสกุล : *
อีเมล์ : *
ที่อยู่ (ที่บ้าน) : *
เบอร์โทรศัพท์ (ที่บ้าน) : *
ที่อยู่ (ที่ทำงาน) :
เบอร์โทรศัพท์ (ที่ทำงาน) :
ลักษณะงาน :
ตำแหน่งงาน :
หลักฐานแสดงตัวตน *
หมายเลข : *
เขต :
ออกให้ที่ : *
สิ้นสุดวันที่ : *
เกิดวันที่ : *
น้ำหนัก (กก.) : *
ส่วนสูง (ซม.) : *
สัญชาติ : *
อาณาเขตคุ้มครอง : ประเทศไทย
ระยะเวลาประกันภัย 1 ปี : เริ่มต้นวันที่ เวลา 00:01 น.
สิ้นสุดวันที่ 21 พฤศจิกายน 2568 เวลา 24:00 น.
ข้อตกลงคุ้มครอง :
2. โปรดตอบคำถามต่อไปนี้
2.1 ท่านเคยได้รับการปฎิเสธการเลื่อนหรือยอมรับการประกันภัยโดยไม่ใช่เงื่อนไขปกติสำหรับการประกันชีวิต ประกันอุบัติเหตุ ประกันทุพพลภาพ หรือประกันสุขภาพหรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
2.2 ท่านเคยเรียกร้องผลประโยชน์สำหรับการทุพพลภาพหรือการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลใน 3 ปีที่ผ่านมาหรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
2.3 ท่านเล่นกีฬาหรือประกอบอาชีพที่มีความเสียงภัยสูงหรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
2.4 ท่านสูบบุหรี่หรือไม

วันละ
2.5 ท่านดื่มเบียร์ ไวน์ หรือแอลกอฮอล์หรือไม่

วันละ
2.6 ท่านมีส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกายพิการหรือไม่ (โดยกำเนิด/อุบัติเหตุ/การเจ็บป่วย)

โปรดให้รายละเอียด
2.7 ท่านเคยได้รับคำแนะนำให้ผ่าตัดแต่ยังไม่ได้ทำการผ่าตัดหรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
2. ท่านเคยเป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้หรือไม่
3.1 โรคลมบ้าหมู โรคประสาท โปลิโอ อัมพาต หรือโรคทางสมอง หรือ ระบบประสาท

โปรดให้รายละเอียด
3.2 โรคหีด โรคถึงลมโป่งพอง วัณโรค หรือโรคเกี่ยวกับปอดหรือระบบหายใจ

โปรดให้รายละเอียด
3.3 โรคหัวใจ เส้นเลือดในสมองแตก เจ็บหน้าอก โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคหัวใจอื่นๆ

โปรดให้รายละเอียด
3.4 ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ หรือโรคอื่นๆ เกี่ยวกับหลอดเลือด

โปรดให้รายละเอียด
3.5 โรคเก้าท์ ไข้รูมาติก ข้ออักเสบ หมอนรองกระดูกเลื่อน ปวดหลังเรื้อรัง หรือโรคใดๆ หรือความผิดปกติเกี่ยวกับหลัง กระดูกสันหลัง คอ
กระดูกข้อต่อ กล้ามเนื้อ ผิวหนัง หรือต่อม

โปรดให้รายละเอียด
3.6 โรคเบาหวาน

โปรดให้รายละเอียด
3.7 โรคไตอักเสบ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ หรือความผิดปกติของระบบปัสสาวะสืบพันธุ์

โปรดให้รายละเอียด
3.8 แผลในกระเพาะอาหาร ตับอักเสบ ไส้เลื่อน ริดสีดวงทวาร เส้นเลือดขอด หรือความผิดปกติของกระเพาะสำไส้เล็ก ถุงน้ำดี หรือตับ

โปรดให้รายละเอียด
3.9 มะเร็ง เนื้องอก ซีสท์ ไทรอยด์ คอพอก หรือความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ

โปรดให้รายละเอียด
3.10 กามโรค เอดส์

โปรดให้รายละเอียด
3.11 โรคหรือความผิดปกติของตา หู คอ หรือจมูก

โปรดให้รายละเอียด
4. สำหรับสุภาพสตรี
4.1 ท่านเคยเป็นหรือมีความผิดปกติของอวัยวะของเพศหญิง (เต้านม ท่อรังไข่ รังไข่) หรือปวดท้องเมื่อมีประจำเดือนจนต้องมีการรักษาหรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
4.2 ท่านกำลังตั้งครรภ์หรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
5. ประวัติครอบครัว
บิดาหรือมารดาท่านเป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง ความบกพร่องทางระบบประสาทอันเนื่องมาจากความผิดปกติของเส้นเลือดในสมอง (STROKE)
โรคจิต มะเร็ง โรคไต หรือโรคทางกรรมพันธุ์หรือไม่

โปรดให้รายละเอียด
6. ข้อกำหนดและเงื่อนไข
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อแถลงข้างต้นนี้เป็นความจริงทุกประการ หากข้อแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิด ไม่แจ้งความจริงข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกล้างสัญญานี้ได้ และข้าพเจ้ายินยอมปฎิบัติตามเงื่อนไขที่ปรากฎในกรมธรรม์ทั้งหมด และยินยอม รัับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่ได้เกิดขึ้นแล้ว อันเนื่องมาจากการแถลงเท็จหรือการปกปิดไม่แจ้งความจริงหรือไม่ปฎิบัติตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ของข้าพเข้าทุกประการ

โดยหนังสือฉบับบนี้ข้าพเจ้ายินยอบให้สถานพยาบาล แพทย์ หรือ บุคคลอื่นใดที่ทำการตรวจรักษาหรือเคยตรวจรักษา ข้าพเจ้าเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วย และถ่ายสำเนาเอกสารการตรวจวินิจฉัยโรคของข้าพเจ้าให้แก่บริษัท กรุงเทพประกันภัยจำกัด (มหาชน) หรือผู้ที่ได้รับมอบอำนาจจากบริษัท

*

บริษัทขอสงวนสิทธ์ให้ผู้เอาประกันภัยทำการตรวจสุขภาพ ณ สถานพยาบาลที่บริษัทกำหนดก่อนการพิจารณารับประกันเมื่อเห็นสมควร

คำเตือนของกรมการประกันภัย กระทรวงพาณิชย์
ขอให้ผู้เอาประกันภัยตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดความจริงหรือแถลงข้อความเป็นเท็จใดๆ อาจเป็นเหตุให้บริษัทผู้รับประกันภัยปฎิเสธไม่จ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865

หมายเหตุ เพีื่อประโยชน์ของท่านและเพื่อความรวดเร็วในการพิจารณารับประกันภัย โปรดกรอกรายละเอียดให้ครบทุกรายการ

ตกลง ยกเลิก
       


Copyright 2011 happy-insure All Right Reserved.